泸市劳社发〔2010〕6号
关于印发泸州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法的通知
各区、县劳动和社会保障局，财政局，卫生局：
现将《泸州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法》印发你们，请你们遵照执行，并将实际工作情况及时上报。
二〇一〇年三月二十六日
泸州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法
第一条 为完善城镇居民基本医疗保险制度，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据四川省劳动保障厅、财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号），市政府《关于提高泸州市基本医疗保险待遇的通知》（泸市府函〔2010〕21号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用范围为参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下称参保人员）
第三条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行协议医疗服务。参保居民应在户籍地或居住地的定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院范围内，选择一家作为门诊统筹协议医疗机构，并到选定的医疗机构填写《城镇居民基本医疗保险门诊医疗签约单》进行备案。未成年人可由其监护人选择门诊协议医疗机构。在校学生由所在学校集中统一选择一家门诊协议医疗机构。协议医疗机构一年内不得变更。
第四条 大学、中小学校（含中专、技校、职高）按照市劳动保障局、教育局、财政局、卫生局《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（泸市劳社发〔2009〕8号）规定执行，可将本校的医务室（所）定为学生门诊协议医疗机构;也可将本校医务室（所）与校外医院联合定为门诊协议医疗机构，或由校方由校方选定一家学生门诊协议医疗机构，但医疗保险经办机构只对学校进行结算。
第五条 参保人员（在校学生除外）预计下一年度重新选择门诊协议医疗机构时，应于当年10月至12月期间与原门诊协议医疗机构办理注销手续，同时与新选定的门诊协议医疗机构签订协议。未办理变更手续者，原协议在下一年度继续生效。
学校若打算在下一年度（9月1日至次年8月31日）变更门诊协议医疗机构的，应在8月份以前与原门诊协议医疗机构办理注销手续，与新选定的门诊协议医疗机构签订协议，并将有关事宜及时通知学生。
第六条 参保人员按本办法规定要求与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订协议的，各定点医疗机构不得拒绝。
第七条 参保人员未按本办法规定与定点医疗机构签约发生的门诊医疗费用，由参保人员自行承担。
第八条 医疗保险经办机构根据各门诊协议医疗机构签约人数，按每人每年30元标准分季度将门诊统筹医疗费预拨至门诊协议医疗机构。每年一季度，对门诊协议医疗机构上年门诊统筹医疗费进行结算。结算时（在校学生除外），如上年门诊协议医疗机构门诊医疗费实际发生额高于签约人员全年门诊统筹费总量的，高出部分由协议医疗机构承担80%，统筹基金承担20%；低于签约人员全年门诊统筹费总量的，结余部分留存给门诊协议医疗机构结转下年使用。
第九条参保人员必须持医保证、医保专用病历和医保卡到门诊协议医疗机构就医。在一个结算年度内，参保人员在门诊协议医疗机构发生的门诊基本医疗费用，门诊统筹基金报销30%，最高支付限额100元。参保人员每年门诊报销限额只限当年使用，不结转到下年。
第十条 参保人员就医时，门诊协议医疗机构不得开具大处方，每张处方金额原则上不超过50元。因门诊协议医疗机构条件所限并经协议医疗机构同意转往市内其他医院门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到门诊协议医疗机构按规定进行报销。参保人员未经门诊协议医疗机构许可自行到其他医院就医的，发生的门诊基本医疗费用由参保人员自行承担。
第十一条 参保人员在统筹地区内或统筹地区外非签约门诊协议医疗机构就医的，不享受门诊统筹报销待遇。
第十二条 参保人员凭医保证、医保卡就医时，门诊协议医疗机构要认真核实参保人员身份，就医信息及时录入计算机，并打印医疗保险结算单，按本办法规定由参保人员承担的费用直接结算。各门诊协议医疗机构应及时将患者就医信息传至医疗保险经办机构。
第十三条 各门诊协议医疗机构于每月五日前（节假日顺延）将上月参保人员的结算单、发票及处方进行汇总后报医疗保险经办机构审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金支付范围。
第十四条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金严格用于参保人员疾病的门诊医疗，任何单位或个人违规使用基金，按照《泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及相关规定处理。
第十五条 门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第十六条 本办法具体实施中的问题由市劳动保障局负责解释。
第十七条 本办法从2010年4月1日起施行。
